《出生、死亡及婚姻登記》法案（1965）（蘇格蘭）第37（2）款

BF 5226128 CE

出生登記地區(qū)

格拉斯哥

地區(qū)編號(hào)

603

年

2012

出生登記編號(hào)

539

1．名

XX

2．性別

男

姓

X

3．出生日期

4．出生地點(diǎn)

            格拉斯哥南部總醫(yī)院

郵編 G51 4TF

2012年4月29日

7點(diǎn)7分

5．父母結(jié)婚或同居日期和地點(diǎn)

年

2012

月

12

日

10

地點(diǎn)

     中國(guó)大連市

6．母親的姓名

   XX

7．母親的婚前姓

8．母親的常住地址（若與上述第4項(xiàng)不同）

   格拉斯哥市柯克斯沃爾德路7號(hào)1/1 郵編 G43 2YG

9．母親的職業(yè)

   護(hù)理人員

10．父親的姓名

    XXX

11．父親的職業(yè)

    分子臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生

12．信息提供人簽字以及提供信息的資格

    （簽字）XXX

         父親

13．登記日期

年

2012

月

5

日

9

14．

          （簽字）E·約旦

                         助理戶籍員

15．

16．