聲  明 

本人，              授權(quán)及同意中國教育部留學(xué)服務(wù)中心可就我本人學(xué)歷學(xué)位認證的有關(guān)事宜向相關(guān)機構(gòu)或組織透露本人的個人資料并對本人取得國（境）外學(xué)歷學(xué)位證書及高等教育文憑的情況進行核查。同時也授權(quán)相關(guān)組織或機構(gòu)可就這些核查內(nèi)容，向中國教育部留學(xué)服務(wù)中心透露任何有關(guān)的記錄及資料。

Declaration

I，            authorize and consent to the Chinese Service Center for Scholarly Exchange （CSCSE）making any enquiries, which requires releasing my personal information, for purposes relating to qualification evaluation. I also authorize and consent to relevant organizations/schools to release my record or information to the CSCSE as may be required for these enquiries.

個人信息  Personal Data (以下信息請用英文填寫)

姓名（Name）                      出生日期（DoB）    

學(xué)號（Student ID）            

就讀課程（Programme of Study）

學(xué)習(xí)時間（Period of Study）

申請人簽名                        日期

Signature of the applicant              Date