結(jié)婚執(zhí)照及證明                    xxxxxx  

州檔案號碼

地方注冊號碼

新郎資料

1A名

1B中間名 --

1C現(xiàn)有姓氏

1D 出生時原姓氏 (如不同于1C)

--

2 出生日期 1982. 10. 28

3 出生國家/州  xxxx

4 先前結(jié)婚次數(shù)  0

5A前次結(jié)婚結(jié)束因素 --

5B 結(jié)束日期 --

6 住址

xxxxx

7 城市 伯克利

8 州/國家 加州

9 郵編 94706

10A父親全名 

10B 出xx/州  xxx

11A母親全名 

11B 出生國/州  xx

新娘資料

12A名

12B中間名 --

12C現(xiàn)有姓氏

12D出生時原姓氏(如不同于12C)

--　

13出生日期1982.12.1

14出生國家/州  xx

15先前結(jié)婚次數(shù)  0

16A前次結(jié)婚結(jié)束因素 --

16B結(jié)束日期 --

17住址

xxx

18城市 x

19州/國家 xx

20郵編xxxx

21A父親全名 

21B出生國/州  xx

22A母親全名 

22B出生國/州  xx

宣誓

我們，簽名者，聲明就我們所認知上述資料均為真實而且正確，雙方并未有觸法之情形或已有已婚之證明，故來此申請結(jié)婚證書，上述聲明如有不實甘受加州偽證法之制裁。

23 新郎簽名   [ 簽名]

24 新娘簽名   [ 簽名]

結(jié)婚執(zhí)照

我，簽字者，在此證明上述兩位親自在我面前結(jié)婚或親自完成結(jié)婚儀式并署名宣誓，以上人名及此證書核準證明均已存檔。

25A發(fā)行日期

2009.3.23

25B 執(zhí)照有效期

xxx

25C書記姓名

xxx

25D 書記或書記代表簽名

[xxxx 簽名]

25E 結(jié)婚執(zhí)照號碼

571987

25Fxxxxx

25G回寄執(zhí)照至以下地址

xxxxxxxxx

證人

（至少一位，不超過兩位）

26A證人簽名   [ 簽名]

26B 證人姓名  

26C證人地址   xxxxxx

27A證人簽名   [ 簽名]

27B 證人姓名  

27C證人地址   xxxx1號，xx門，xx，xxxxx

結(jié)婚證明

我在此宣誓上述兩位確于加州地區(qū)依據(jù)加州法律完成結(jié)婚典禮。如果不實甘受加州偽證法之制裁。

28A結(jié)婚日期 xxxxx

28B 結(jié)婚所在城市  xxx

28C結(jié)婚所在郡  xxx

29A婚禮證明者簽名   [xxxxx簽名]

29B 教派 --

29C婚禮證明者姓名   xxxx

29D 婚禮證明者職位   婚姻專業(yè)代表

29E 地址   xxxxxxxxx

新名字

（如有改變）

公證結(jié)婚后，新娘更新之中間名與姓

30A名-必須跟1A同  --

30B 中間名  --

30C姓  --

公證結(jié)婚后，新郎更新之中間名與姓

31A名-必須跟12A同  --

31B 中間名  --

31C姓  --

地方書記

32A地方書記姓名  xxx奈爾

32A地方書記簽名 [xx爾 簽名]

32A接受日期  xxxxxxx

(xxxx版本)