1.死者姓名 （a）名 （b）中名 （c）姓

              xx               x

（d）未婚

xx

2.性別

x

3.死亡日期

1989年8月23日

4.國籍

中國

5a.死者是否是拉美族裔？

□是  X否

5b.如果答案為是，請具體說明（墨西哥人、古巴人、波多黎各人等）

6.出生日期

1942年8月5日

7.年齡（過完最后一個生日后的年齡）

47

如果少于一年

如果少于24小時

月

年

小時

分鐘

8.社會保險號

460-89-0479

9a.死亡地點(diǎn)（僅勾選一項(xiàng)）

醫(yī)院：X住院護(hù)理 □EFV門診□送達(dá)醫(yī)院已死亡

其他：□私人療養(yǎng)院□住宅□其他（請具體說明）

9b.死亡地點(diǎn)-縣

德克薩斯州

9c.市鎮(zhèn)（如果不在市區(qū)范圍，請?zhí)顚戄爡^(qū)編號）

奧斯汀市

9d.醫(yī)院或機(jī)構(gòu)名稱（如果不在醫(yī)院，請?zhí)顚懡值赖刂?

St. David’s Hospital

9e.是否在市區(qū)內(nèi)？

X是 □否

10.出生地（市、州或外國）

中國

11.國籍

中國

12.死者是否曾經(jīng)在美國武裝部隊服役過？

□是 X否

13.X已婚

□從未結(jié)婚

□寡居 □離婚

14.未亡配偶（如果為妻子，請?zhí)顚懟榍靶彰?

xxx

15.死者的教育背景（已完成最高年級課程）

16a.經(jīng)常性職業(yè)（請?zhí)顚懝ぷ鲿r間最常從事的工作。請勿使用退休工作）

德克薩斯大學(xué)物理學(xué)家

16b.業(yè)種或行業(yè)

學(xué)院

年級（0-12

大學(xué)（1-4或5+）4

17a.住址-州

德克薩斯州

17b.縣

德克薩斯州

17c.市鎮(zhèn)（如果不在市區(qū)，請?zhí)顚戉l(xiāng)郊地址） 郵政編碼

奧斯汀市 78705

17d.街道地址（如果在鄉(xiāng)郊地區(qū)，請?zhí)顚懙刂罚?

德克薩斯州奧斯汀#B2高速公路3407

17e.是否在市區(qū)內(nèi)？

X是 □否

18.父親姓名

xxx

19.母親姓名

xxx

20a.通知人簽名

xxx

20b.通知人郵寄地址（街道和編號或鄉(xiāng)郊路線編號，市鎮(zhèn)。州，郵政編號）

78705德克薩斯州奧斯汀#B1高速公路3405

21.死亡性質(zhì)

□自然 □待查

X意外 □無法確定

□自殺

□他殺

22a.受傷日期（年月日）

1989年8月19日

22b.受傷時間11:15 p.m左右

22c.是否為工傷？

□是 X否

22d. 請說明事故發(fā)生的原因

在私人公寓游泳池池底被發(fā)現(xiàn)

22e.受傷地點(diǎn)-家里、農(nóng)場、街道、工廠、辦公室等（請具體說明）

公寓大樓

22f.位置（街道和編號或鄉(xiāng)郊路線編號、市鎮(zhèn)、州）

德克薩斯州奧斯汀市高速公路3407

證

明

人

只能由認(rèn)證醫(yī)生完成

23a.據(jù)我所知，死亡發(fā)生的時間、日期、地點(diǎn)及原因如上所述。

（簽名和職務(wù)）

僅能由體檢醫(yī)師或地方執(zhí)法官完成

24a.根據(jù)檢查和/或調(diào)查結(jié)果，本人認(rèn)為死亡發(fā)生的時間、日期、地點(diǎn)及原因如上所述。（簽名和職務(wù)）

23b.簽字日期（年月日）

23c.死亡時長

24b.簽字日期（年月日）

1989年8月25日

24c.死亡時長

7:10p.m.

23d.主治醫(yī)師姓名（打印的姓名）

24d.宣布死亡日期（年月日）

1989年8月23日

24e.宣布死亡時間（小時）

7:10p.m.

25.證明人郵寄地址（打印的姓名）

78767德克薩斯州奧斯汀市1748郵箱

26a.善后方法 □埋葬X火葬□從州名單中去除□捐獻(xiàn)□其他（請具體說明）

26b.善后地點(diǎn)（墓地、火葬場名稱或其他地方）

Onion Creek陵園火葬場

26c.地址-市鎮(zhèn)、州

德克薩斯州奧斯汀市

26d.善后日期

1989年8月29日

26e.喪葬承辦人或執(zhí)行人簽名

Gerhard Reimers #5334

26f.殯儀館名稱和地址

Weed-Corley殯儀館78705德克薩斯州奧斯汀市N.Lamar3125

27a.看不清

1986

27b.當(dāng)?shù)刈詥T進(jìn)行注冊登記的日期

1989年8月29日

27c.當(dāng)?shù)刈詥T簽名

死亡原因

28.第一部分：填寫導(dǎo)致死亡的疾病、傷害或并發(fā)癥。請勿填寫死亡方式，如心臟或呼吸停止、休克或心力衰竭等。每行僅列舉一項(xiàng)。

發(fā)作與死亡的大概間隔時間

4天

直接原因（終末期疾病或情況導(dǎo)致死亡）

à

e.淹溺、延緩死亡。           

因?yàn)椋ɑ蚩赡軐?dǎo)致此結(jié)果的原因是）

繼續(xù)列舉相關(guān)情況，如有的話，直接原因。請?zhí)顚懽罱K的根本原因（導(dǎo)致死亡事件發(fā)生的疾病或傷害）

{

b.                                

  因?yàn)椋ɑ蚩赡軐?dǎo)致此結(jié)果的原因是）

c.                               

  因?yàn)椋ɑ蚩赡軐?dǎo)致此結(jié)果的原因是）

d.                           

第二部分：其他導(dǎo)致死亡但未導(dǎo)致第一部分直接原因的重大情況。

30a.是否已驗(yàn)尸？

□是 X否

30b.查明死因之前是否已得知驗(yàn)尸結(jié)果？

□是□否

29a.死者死亡時是否有孕？

□是 □否 X未知

29b.死者在過去的一年內(nèi)是否有孕？

□是 □否 X未知