紐約市人口記錄證明
出生登記證明
申請日期： 紐約市健康與心理衛(wèi)生局
出生證明
****年**月**日 編號：***-**-******
上午12:21
1. 嬰兒姓名：**
2. 性別：男/女
3a. 本次懷孕分娩嬰兒數(shù)量： 1個 3b. 若數(shù)量大于1，該嬰兒的分娩順序：****
4a. 出生日期：****年**月**日 4b. 出生時間：上午09:50
5. 出生地： 5a. 美國紐約市皇后區(qū)
5b. 醫(yī)院或其他場所名稱（若非場所，請?zhí)峁┙值赖刂罚杭~約長老會皇后醫(yī)院
5c. 場所類別：醫(yī)院
6a. 母親姓名：** 6b. 母親出生日期: ****年**月**日 6c. 母親出生地：中國
7. 母親常住地地址：美國紐約州皇后區(qū)**大道**號**公寓 郵編：****
8a. 父親姓名：** 8b. 父親出生日期: ****年**月**日 8c. 父親出生地：中國
9a. 助產(chǎn)士姓名：** ****
9b. 本人證明該嬰兒在上述地點、日期和時間出生并存活。
院務(wù)主任證明人簽字：****（自動生成的電子簽名）
地址：紐約皇后區(qū)****號 郵編：****
簽署日期：****年**月**日
母親當(dāng)前法定姓名：**
住址：美國紐約州皇后區(qū)**大道**號**公寓 郵編： ****
無修改記錄：
僅限官方使用
上述證書為您孩子的出生登記證明，不收取任何快遞費用。本健康與心理衛(wèi)生局不證明上述證件內(nèi)容的真實性。關(guān)于更改出生記錄的更多信息請見背面。
****年**月**日

紐約市健康與心理衛(wèi)生局登記管（簽名）