見背面說明

2011-27

當?shù)貦n案編號:

羅德島州衛(wèi)生部門

結(jié)婚證書

國家檔案編號

新郎

新郎名稱

1.

中名:

----

姓:

郵寄地址

街道或道路編號,城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn),國家, 郵政編碼

2a. 羅德島州克蘭斯頓,Hazelton街265號，02920

居住城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及國家（如與2a不同）

2b.

出生地（國家或國外）

3. 中國

出生日期（月日年）

4a.1981年7月5日

周歲

4b. 29

父親—名     姓

5a.      

出生地（國家或國外）

5b. 中國

母親—名     姓

6a.   

出生地（國家或國外）

6b中國

新娘

新娘—名

7a.

   中名

姓

娘家姓（如不同）

7b.

郵寄地址

街道或道路編號,城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn),國家, 郵政編碼

8a. 羅德島州克蘭斯頓,Hazelton街265號，02920

居住城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及國家（如與8a不同）

8b.

出生地（國家或國外）

9. 中國

出生日期（月日年）

4a. 1981年3月26

周歲

10b. 29

父親—名     姓

11a. 平均

出生地（國家或國外）

11b. 中國

母親—名     姓

12a.  

出生地（國家或國外）

12b中國

據(jù)我們所知及確信，證明上述提供信息正確無誤且我們自愿根據(jù)羅德島州法律結(jié)婚。

新郎簽名

13.  

新娘簽名：

14.    

簽發(fā)日期：

15a.03/10/2011

失效日期：

15b.06/09/2011

15c. 只在羅德島州政府才有效

根據(jù)羅德島州法律的簽發(fā)城市或縣：

15d. 克蘭斯頓

簽發(fā)結(jié)婚證書的注冊主任

15e.

我證明上述       結(jié)婚城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)

結(jié)婚人在羅       克蘭斯頓

德島州的

16a.

結(jié)婚日期，月日年

16b. 2011年3月11號

 結(jié)婚形式

(宗教或民間或個性)

16c. 民間

牧師—主持婚禮人的簽名

16d.

牧師—印刷體名稱

16e.

教派或法院名稱

16f.

牧師地址

16g. 羅德島州普羅維登斯Dorrance 街76號

見證人—婚禮見證人的簽名

17a.

見證人打印體名稱

17b. 嚴澍

見證人—婚禮見證人的簽名

18a.

見證人打印名稱

18b. 詹亞雄

當?shù)刈苑祷刂萘⑿l(wèi)生部門

19a.

交發(fā)日期—注冊主任收到的日期 (月日年)

19b.3/14/2011

簽發(fā)辦事處：克蘭斯頓    

簽發(fā)日期：03/31/2011