縣文件號

州文件號   101     2011-1XXXX

1. 姓名
XXXX  (XXXXX)

2. 出生日期
20XX年5月4日

3. 性別
男

4. 是否多胎
單胎

5. 如果不是單胎
---

6. 出生縣
麥迪遜縣

7. 出生時間
XX:XX

8. 出生地
亨茨維爾婦女兒童醫(yī)院

9. 出生市、鎮(zhèn)或地點
亨茨維爾

10. 護理人員姓名
Sharon L Callison

11. 護理人員類型
醫(yī)師

12. 護理人員地址
阿拉巴馬州亨茨維爾

13. 母親婚前姓名
XX

14. 母親出生日期
XXX年X月X日

15. 母親合法姓名

XX

16. 母親出生日
中國

17. 母親居住地——州
阿拉巴馬州

18. 母親居住地——縣
麥迪遜縣

19. 父親姓名
XXX

20. 父親出生日期
XXX年X月XX日

21. 父親出生地
中國

22. 登記官姓名
Catherine Molchan Donald

22. 存檔日期
XXXX年5月5日

第二部分

修正事實

按照父母于2011年7月15日簽署的書面陳述，登記者姓氏從Lee修正為Li。
完成：2011年7月19日 CGH。