家族史

  非繳費(fèi)型

在懷孕、產(chǎn)前或分娩期間產(chǎn)生的并發(fā)癥：是

名稱                                     意見

  絨毛膜羊膜炎

  母體發(fā)燒

懷孕或產(chǎn)前期間服用的藥物：是

名稱                                     意見

  慶大霉素

  氨芐青霉素

  克林霉素

懷孕意見

  母體發(fā)燒，體溫為100.9華氏度；母體心動過速；子宮脆弱。

分娩

出生日期：10/3/2015         出生時(shí)間：12:25       分娩液：清澈   

活產(chǎn)嬰兒數(shù)：單個(gè)            出生順序：單個(gè)       出生方式：頭先露   

接生醫(yī)師：Khoo,M                                 麻醉方式：硬膜外麻醉

出生醫(yī)院：好撒瑪利亞人醫(yī)院                       分娩類型：真空吸引術(shù)

用于記錄分娩過程的只讀存儲器：是                 日期：10/2/2015      開始時(shí)間：17:10（19小時(shí)）                        主治原因：      

阿普伽新生兒評分：1分鐘：9    5分鐘：9

產(chǎn)前和分娩意見：

精力充沛，需要根據(jù)報(bào)告采取基本的措施

入院意見：

允許送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，通過母體絨毛膜檢查，以排除敗血癥。

放電物理檢查

溫度    心率     呼吸頻率    收縮壓   舒張壓   血壓平均值   氧飽和度

98.3     8150      60          72       43         52           99

床型：開放式嬰兒床

總體情況：檢查有效、適當(dāng)。

頭部/頸部：前囟柔軟而平坦。無口腔病變。兩側(cè)出現(xiàn)紅光反射。

胸腔：清晰，呼吸聲均勻。呼吸正常。

心臟：心跳速度和節(jié)奏正常，無雜音。脈搏正常。

腹腔：柔軟而平坦。無肝脾腫大現(xiàn)象。腸鳴聲正常。

生殖器：外生殖器正常。睪丸落入到兩側(cè)。error 80L

四肢：未見畸形?；顒臃秶?。未拍打臀部。

神經(jīng)：聲音及活動正常。

皮膚：膚色粉紅，輕度黃疸，血管豐富。未見皮疹、囊泡或者其它病變。

營養(yǎng)支持

診斷                                開始日期         結(jié)束日期

  營養(yǎng)支持                          10/3/2015

歷史

室內(nèi)空氣以及健康狀況良好的滿月嬰兒。OT 84第一版。從即興喂養(yǎng)開始，大部分時(shí)間是母乳喂養(yǎng)，并用SIM 19做補(bǔ)充。

計(jì)劃

繼續(xù)即興喂養(yǎng)，如果沒有母乳，使用MBM或者SIM 19喂養(yǎng)2至4小時(shí)。

妊娠

診斷                                         開始日期       結(jié)束日期

  滿月嬰兒                                   10/3/2015      10/5/2015

歷史

曾度過適當(dāng)妊娠期的滿月嬰兒

傳染病

診斷                                         開始日期       結(jié)束日期

  排除敗血癥所需的時(shí)間<=28天                 10/3/2015      10/5/2015

歷史

母體發(fā)燒，體溫100.9華氏度，母體心動過速，子宮脆弱?？勺冎蛔x存儲器記錄了19小時(shí)的分娩時(shí)間，分娩液清澈。B族鏈球菌檢查呈陰性，母體注射過多劑量的氨芐青霉素，并在分娩過程中注射過慶大霉素和克林霉素。嬰兒精力充沛，無癥狀。10/4 F/U全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；白細(xì)胞22k，9段，C型反應(yīng)性蛋白 2，無癥狀，哺乳良好。在放電前重復(fù)使用C型反應(yīng)性蛋白1.4。

心里社會干預(yù)

診斷                                      開始日期      結(jié)束日期

  心理社會干預(yù)                            10/3/2015

歷史

分娩后再次做便潛血檢查。

計(jì)劃

讓父母保持更新。

呼吸支持

  呼吸支持       開始日期     停止日期   持續(xù)時(shí)間（天）  意見

  室內(nèi)空氣       10/3/2015                     3

程序

                開始日期     停止日期   持續(xù)時(shí)間（天） 臨床醫(yī)師  意見

包皮環(huán)割術(shù)      10/05/2015   10/5/2015         1        XXX,XXX

實(shí)驗(yàn)室

培養(yǎng)物

有效的

類型          日期              結(jié)果         微生物

血液          10/3/2015         無增長

攝入/排出