愛荷華州

重要記錄證明

愛荷華州

愛荷華公共衛(wèi)生部

出生號碼：無                        死亡證明                  00000000000

死者信息

姓名：xxx                                     文件簽發(fā)日期：2016年12月20日

                                         社會保障號碼：106-77-7688

出生地：中國                             性別：男

參軍：無                                 出生日期：1949年11月26日   67歲

            名字（婚前）

死者姓：x                               國籍：中國

父親姓名：xxx                         婚姻狀態(tài)：已婚

母親姓名：xxx                         配偶：xxx

住址：美國愛荷華州埃姆斯市克萊頓大街2527號50010    所住郡：斯托里

                                                     死亡郡：斯托里

報告人姓名：xxxxx   報告人住址：美國愛荷華州埃姆斯市克萊頓大街2527號50010

報告人關系：女兒

死亡日期/時間：2016年12月5日 下午04:20（實際）

死亡地點：愛荷華州埃姆斯市達科他大街南400號Mary Greeley療養(yǎng)所

聯(lián)系醫(yī)生：無

死亡原因

                                                     間隔        單位

死亡直接原因：急性呼吸衰竭                           6            周

原因：惡性腫瘤性胸腔積液                             8            月

原因：右肺腺癌                                       8            月

潛在原因：

其它重要情況：骨轉移

死亡狀態(tài)：自然                        吸煙導致死亡：否

驗尸：無

傷痕：無

證明人：Larry Arlin Otteman 醫(yī)學博士 證明人地址：愛荷華州埃姆斯市達夫路1215號，50010

證明時間：2016年12月6日

處置

火葬場：愛荷華州埃姆斯市亞當姆斯火葬場50010        火葬場主管：Brian Douglas Snider

方式：火化并埋葬              地點：埃姆斯市公墓-埃姆斯

                              位置：愛荷華州埃姆斯市

此文件為州原始記錄的真實準確復印件，按照愛荷華州法第144章頒發(fā)。

此復印件如在浮雕邊緣無州印章和注冊師簽名則無效。

此復印件如經改變或沒有印制在經批準的安全紙張上則無效。

簽發(fā)郡：斯托里                       郡注冊師：

簽發(fā)日期：2016年12月29日 愛荷華州州長：Terry E. Branstad  副州註冊師：

S005032150C                               表格 #588-0328S （Rev. 01/2016）