聲明

本人某某，俄羅斯 公民（1988.03.31），（出國護照號 7####，俄聯(lián)邦移民局 66009于2011年1月28日頒發(fā)），特此聲明，本人至今未婚，可以在中國境內(nèi)和以色列公民某某結(jié)婚，出國護照號000000，出生日期1982年1月31日（頒發(fā)地：以色列霍隆市，頒發(fā)日期：2012年7月23日）

印章：

中國北京

2016年7月25日

本人，俄羅斯駐中國大使館參贊，杜德妮克·奧克薩娜·謝爾蓋耶夫娜，證明公民某某當場簽字真實有效。

簽署文件身份有效。

登記注冊號 397。

收取領(lǐng)事費65元人民幣

俄羅斯駐中國大使館參贊, 杜德妮克. O.C.