紐約市—健康及心理衛(wèi)生部

出生證明

1. 嬰兒姓名

（姓、中名、名）

2. 性別

3a. 本次懷孕分娩數(shù)量     1

4a. 孩子出生日期 （年）（月）（日）

4b. 時間

               □下午

3b. 如果多于1個，則說明在本次分娩中，孩子出生的順序

5. 出生地

5a. 紐約市行政區(qū)

5b. 醫(yī)院或者其他機構(gòu)名稱（如不是醫(yī)療機構(gòu)，請說明街道地址）

5c. 出生地類型  ×醫(yī)院    □獨立生產(chǎn)中心   □診所/醫(yī)務(wù)室     □家庭出生：                      □是   

                     □其他說明：                                               是否計劃在家分娩？              □否

                                                                                        □未知

6a. 母親/父母姓名（第一次婚姻前）

（姓，中間名，名）     性別 _男_×女

6b. 母親/父母出生日期（年）（月）（日）

                  1990年5月6日

6c. 母親/父母的出生地

（城市及州或國外）

7. 母親/父母平常居住地

7c. 城市或城鎮(zhèn)

7d. 街道及編號  公寓號 郵編

7e 在 7c 所指城市內(nèi)部？

是×   否□

a. 州   

b.郡    

8a. 父親/父母姓名（第一次婚姻前）

（姓，中間名，名）      性別   ×男 _女

8b. 父親/父母出生日期

       （年）（月）（日）

       1980年10月1日

8c. 父親/父母出生地

城市或州或國外

9a. 出生時主治醫(yī)的姓名    □ 醫(yī)學(xué)博士      □注冊私人醫(yī)生

               □ 理療師      □注冊護士

   ×助產(chǎn)士

   □   其他說明_____________________

無修正史： 

僅供官方使用

9b. 本人證明本次出生的孩子在以下地點、時間出生

簽名：

簽名人姓名：

                  (打印或印刷體書寫)

地址：    郵編：

簽字日期：月  日，年-yyyy

□醫(yī)學(xué)博士  □注冊私人醫(yī)生

□理療師  □注冊護士

×醫(yī)院急救護士

□助產(chǎn)士

□其他說明_________________

母親/父母當(dāng)前（名，中間名，姓）

法定

姓名：             

地址：

城市：    州：      郵編：