嬰兒信息

3. 出生地

3c. 市/鎮(zhèn)
波士頓

馬薩諸塞州
公共衛(wèi)生部
人口記錄與統(tǒng)計(jì)登記處
標(biāo)準(zhǔn)活產(chǎn)出生證明

僅供州府填寫(xiě)

3B. 縣
薩福克

3D. 登記號(hào)
9XXX

3A. 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，如非機(jī)構(gòu)，請(qǐng)指明街道及門(mén)牌號(hào)
布萊根婦女醫(yī)院

姓名

4A. 名字

4B. 中間名

4C. 姓氏

XXXX

5. 性別
女

6A. 是否多胎
單胎

6B. 出生順序
---

7. 時(shí)間
上午 XX:XX

8. 出生日期（年月日）
2XXX年X月XX日

證明人信息

9A.姓名
XXXXX

9B. 頭銜
醫(yī)學(xué)博士

9C. 證明者類(lèi)型
出生時(shí)

9D. 許可證號(hào)
78XXXX

9E. 街道及門(mén)牌號(hào)
ONE XXXXXXXX

9F. 市/鎮(zhèn)
布魯克萊恩

9G. 州
馬薩諸塞州

9H. 郵政編碼
02XXX

母親信息

姓名

10A. 名字

10B. 中間名

10C. 姓氏

10D. 婚前姓

XX

---

X

X

出生地

11A. 市/鎮(zhèn)

11B. 州/國(guó)家

12. 出生日期（年月日）

XX

中國(guó)

XXX年X月XX日

住處（請(qǐng)勿填寫(xiě)郵寄地址）

13A. 街道及門(mén)牌號(hào)

13B. 市/鎮(zhèn)

13C. 縣

13D. 州

13E. 郵政編碼

波士頓XXXX

薩?？?/strong>

馬薩諸塞州

02XX

父親信息

姓名

14A. 名字

14B. 中間名

14C. 姓氏

XX

---

X

出生地

15A. 市/鎮(zhèn)

15B. 州/國(guó)家

16. 出生日期（年月日）

XX

中國(guó)

XX年XX月X日

信息提供者

17A. 我（我們）特此證明上面出現(xiàn)的個(gè)人信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

17B. 與嬰兒的關(guān)系
父親

17C. 簽名日期（年月日）
XXX年X月XX日

郵寄地址（如與#13不同）

街道及門(mén)牌號(hào)

城市

州

郵政編碼

---

職員

18. 登記日期（年月日）
20XX年X月X日

19. 補(bǔ)充存檔（年月日）

20. 職員登記官

21. 僅供公共衛(wèi)生部填寫(xiě)

本人還證明，以下市鎮(zhèn)的記錄文件均已通過(guò)合并存放在波士頓市注冊(cè)處：

 合并時(shí)間
東波士頓    1637
南波士頓    1804
洛克斯伯里    1868
多爾切斯特    1870
查爾斯鎮(zhèn)     
布萊頓    1874
西羅克斯伯里 
海德公園    1912

公元2009年7月24日附上本人簽名并加蓋市登記官印章，以茲證明。

市登記官

根究1892年法案314章，“助理市登記官的證明或證詞應(yīng)與市登記官具備同等的效力和效應(yīng)。