密蘇里州

出生證明

檔案報送日：x年3月x日          州檔案號： x

嬰兒名字： x

出生日期： x年x月22日             出生所在縣：xx（BOONE）  性別：女

母親閨名： x(xx)

母親年齡： x歲                                  母親出生地：中國

父親名字： ggggg(xx)

父親年齡： x歲                                  父親出生地：中國

此文件以密蘇里州健康及老年服務(wù)局布恩分局的名義簽發(fā)，特此證明上述人名及出生細節(jié)為真實可靠，并與密蘇里州x市機要檔案局的記錄一致。

簽發(fā)日：x年x月11日                 簽發(fā)人： xxx                                                                                 州機要數(shù)據(jù)登記員   （簽名）

                                                                                密蘇里州健康及老年服務(wù)局（印章）