- 001-汽車技術(shù)行業(yè)語料
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死亡證明翻譯模板__翻譯蓋章服務(wù)
德克薩斯州 死亡證明 州存檔編號:
1.死者姓名 (a)名 (b)中名 (c)姓 xx x |
(d)未婚 xx |
2.性別 x |
3.死亡日期 x年8月23日 |
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4.國籍 中國 |
5a.死者是否是拉美族裔? □是 X否 |
5b.如果答案為是,請具體說明(墨西哥人、古巴人、波多黎各人等) |
6.出生日期 1942年8月5日 |
7.年齡(過完最后一個生日后的年齡) 47 |
如果少于一年 |
如果少于24小時 |
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月 |
年 |
小時 |
分鐘 |
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8.社會保險號 460-89-0479 |
9a.死亡地點(僅勾選一項) |
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醫(yī)院:X住院護理 □EFV門診□送達醫(yī)院已死亡 |
其他:□私人療養(yǎng)院□住宅□其他(請具體說明) |
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9b.死亡地點-縣 德克薩斯州 |
9c.市鎮(zhèn)(如果不在市區(qū)范圍,請?zhí)顚戄爡^(qū)編號) 奧斯汀市 |
9d.醫(yī)院或機構(gòu)名稱(如果不在醫(yī)院,請?zhí)顚懡值赖刂?/span> St. David’s Hospital |
9e.是否在市區(qū)內(nèi)? X是 □否 |
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10.出生地(市、州或外國) 中國 |
11.國籍 中國 |
12.死者是否曾經(jīng)在美國武裝部隊服役過? □是 X否 |
13.X已婚 □從未結(jié)婚 □寡居 □離婚 |
14.未亡配偶(如果為妻子,請?zhí)顚懟榍靶彰?/span> xxx |
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15.死者的教育背景(已完成最高年級課程) |
16a.經(jīng)常性職業(yè)(請?zhí)顚懝ぷ鲿r間最常從事的工作。請勿使用退休工作) 德克薩斯大學(xué)物理學(xué)家 |
16b.業(yè)種或行業(yè) 學(xué)院 |
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年級(0-12 |
大學(xué)(1-4或5+)4 |
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17a.住址-州 德克薩斯州 |
17b.縣 德克薩斯州 |
17c.市鎮(zhèn)(如果不在市區(qū),請?zhí)顚戉l(xiāng)郊地址) 郵政編碼 奧斯汀市x |
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17d.街道地址(如果在鄉(xiāng)郊地區(qū),請?zhí)顚懙刂罚?/span> 德克薩斯州奧斯汀#B2高速公路3407 |
17e.是否在市區(qū)內(nèi)? X是 □否 |
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18.父親姓名 xxx |
19.母親姓名 xxx |
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x |
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21.死亡性質(zhì) □自然 □待查 X意外 □無法確定 □自殺 □他殺 |
22a.受傷日期(年月日) 1989年8月19日 |
22b.受傷時間11:15 p.m左右 |
22c.是否為工傷? □是 X否 |
22d. 請說明事故發(fā)生的原因 在私人公寓游泳池池底被發(fā)現(xiàn) |
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22e.受傷地點-家里、農(nóng)場、街道、工廠、辦公室等(請具體說明) 公寓大樓 |
22f.位置(街道和編號或鄉(xiāng)郊路線編號、市鎮(zhèn)、州) 德克薩斯州奧斯汀市高速公路3407 |
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證 明 人 |
只能由認證醫(yī)生完成 |
23a.據(jù)我所知,死亡發(fā)生的時間、日期、地點及原因如上所述。 (簽名和職務(wù)) |
僅能由體檢醫(yī)師或地方執(zhí)法官完成 |
24a.根據(jù)檢查和/或調(diào)查結(jié)果,本人認為死亡發(fā)生的時間、日期、地點及原因如上所述。(簽名和職務(wù)) |
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23b.簽字日期(年月日) |
23c.死亡時長 |
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x |
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23d.主治醫(yī)師姓名(打印的姓名) |
24d.宣布死亡日期(年月日) x年8月23日 |
24e.宣布死亡時間(小時) xp.m. |
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25.證明人郵寄地址(打印的姓名) x |
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26a.善后方法 □埋葬X火葬□從州名單中去除□捐獻□其他(請具體說明) |
26b.善后地點(墓地、火葬場名稱或其他地方) x |
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26c.地址-市鎮(zhèn)、州 x |
x |
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26f.殯儀館名稱和地址 x |
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27a.看不清 x |
27b.當(dāng)?shù)刈詥T進行注冊登記的日期 x年8月29日 |
27c.當(dāng)?shù)刈詥T簽名 |
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死亡原因 |
28.第一部分:填寫導(dǎo)致死亡的疾病、傷害或并發(fā)癥。請勿填寫死亡方式,如心臟或呼吸停止、休克或心力衰竭等。每行僅列舉一項。
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發(fā)作與死亡的大概間隔時間 4天 |
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直接原因(終末期疾病或情況導(dǎo)致死亡) |
à
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e.淹溺、延緩死亡。 因為(或可能導(dǎo)致此結(jié)果的原因是) |
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繼續(xù)列舉相關(guān)情況,如有的話,直接原因。請?zhí)顚懽罱K的根本原因(導(dǎo)致死亡事件發(fā)生的疾病或傷害) |
{ |
b. 因為(或可能導(dǎo)致此結(jié)果的原因是) c. 因為(或可能導(dǎo)致此結(jié)果的原因是) d. |
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第二部分:其他導(dǎo)致死亡但未導(dǎo)致第一部分直接原因的重大情況。 |
30a.是否已驗尸? □是 X否 |
30b.查明死因之前是否已得知驗尸結(jié)果? □是□否 |
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29a.死者死亡時是否有孕? □是 □否 X未知 |
29b.死者在過去的一年內(nèi)是否有孕? □是 □否 X未知 |
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如本表存在有意虛假陳述,可導(dǎo)致2-10年的監(jiān)禁和高達5,000美元的罰款。(德克薩斯州民事法案修訂版第4477C條款)
茲證明,本人監(jiān)護的官方登記真實正確。
出具日期:x年x月x日 當(dāng)?shù)刈詥T