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死亡證明翻譯模板__翻譯蓋章服務(wù)

發(fā)表時間:2016/07/05 00:00:00  來源:www.networknovel.com  作者:www.networknovel.com  瀏覽次數(shù):3136  
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德克薩斯州                      死亡證明                    州存檔編號:

1.死者姓名 (a)名 (b)中名 (c)姓

              xx               x

(d)未婚

xx

2.性別

x

3.死亡日期

x年8月23日

 

4.國籍

中國

5a.死者是否是拉美族裔?

□是  X否

5b.如果答案為是,請具體說明(墨西哥人、古巴人、波多黎各人等)

6.出生日期

1942年8月5日

7.年齡(過完最后一個生日后的年齡)

47

如果少于一年

如果少于24小時

 

小時

分鐘

 

8.社會保險號

460-89-0479

9a.死亡地點(僅勾選一項)

 

醫(yī)院:X住院護理 □EFV門診□送達醫(yī)院已死亡

其他:□私人療養(yǎng)院□住宅□其他(請具體說明)

 

9b.死亡地點-縣

德克薩斯州

9c.市鎮(zhèn)(如果不在市區(qū)范圍,請?zhí)顚戄爡^(qū)編號)

奧斯汀市

9d.醫(yī)院或機構(gòu)名稱(如果不在醫(yī)院,請?zhí)顚懡值赖刂?/span>

St. David’s Hospital

9e.是否在市區(qū)內(nèi)?

X是 □否

 

10.出生地(市、州或外國)

中國

11.國籍

中國

12.死者是否曾經(jīng)在美國武裝部隊服役過?

□是 X否

13.X已婚

□從未結(jié)婚

□寡居 □離婚

14.未亡配偶(如果為妻子,請?zhí)顚懟榍靶彰?/span>

xxx

 

15.死者的教育背景(已完成最高年級課程)

16a.經(jīng)常性職業(yè)(請?zhí)顚懝ぷ鲿r間最常從事的工作。請勿使用退休工作)

德克薩斯大學(xué)物理學(xué)家

16b.業(yè)種或行業(yè)

學(xué)院

 

年級(0-12

大學(xué)(1-4或5+)4

 

17a.住址-州

德克薩斯州

17b.縣

德克薩斯州

17c.市鎮(zhèn)(如果不在市區(qū),請?zhí)顚戉l(xiāng)郊地址) 郵政編碼

奧斯汀市x

 

17d.街道地址(如果在鄉(xiāng)郊地區(qū),請?zhí)顚懙刂罚?/span>

德克薩斯州奧斯汀#B2高速公路3407

17e.是否在市區(qū)內(nèi)?

X是 □否

 

18.父親姓名

xxx

19.母親姓名

xxx

 

x

 

 

21.死亡性質(zhì)

□自然 □待查

X意外 □無法確定

□自殺

□他殺

22a.受傷日期(年月日)

1989年8月19日

22b.受傷時間11:15 p.m左右

22c.是否為工傷?

□是 X否

22d. 請說明事故發(fā)生的原因

在私人公寓游泳池池底被發(fā)現(xiàn)

 

22e.受傷地點-家里、農(nóng)場、街道、工廠、辦公室等(請具體說明)

公寓大樓

22f.位置(街道和編號或鄉(xiāng)郊路線編號、市鎮(zhèn)、州)

德克薩斯州奧斯汀市高速公路3407

 

只能由認證醫(yī)生完成

23a.據(jù)我所知,死亡發(fā)生的時間、日期、地點及原因如上所述。

(簽名和職務(wù))

僅能由體檢醫(yī)師或地方執(zhí)法官完成

24a.根據(jù)檢查和/或調(diào)查結(jié)果,本人認為死亡發(fā)生的時間、日期、地點及原因如上所述。(簽名和職務(wù))

 

23b.簽字日期(年月日)

23c.死亡時長

 

x

 

 

23d.主治醫(yī)師姓名(打印的姓名)

24d.宣布死亡日期(年月日)

x年8月23日

24e.宣布死亡時間(小時)

xp.m.

 

25.證明人郵寄地址(打印的姓名)

x

 

26a.善后方法 □埋葬X火葬□從州名單中去除□捐獻□其他(請具體說明)

26b.善后地點(墓地、火葬場名稱或其他地方)

x

 

26c.地址-市鎮(zhèn)、州

x

x

 

 

26f.殯儀館名稱和地址

x

 

27a.看不清

x

27b.當(dāng)?shù)刈詥T進行注冊登記的日期

x年8月29日

27c.當(dāng)?shù)刈詥T簽名

 

 

 

死亡原因

28.第一部分:填寫導(dǎo)致死亡的疾病、傷害或并發(fā)癥。請勿填寫死亡方式,如心臟或呼吸停止、休克或心力衰竭等。每行僅列舉一項。

 

發(fā)作與死亡的大概間隔時間

4天

 

直接原因(終末期疾病或情況導(dǎo)致死亡)

à

 

e.淹溺、延緩死亡。           

因為(或可能導(dǎo)致此結(jié)果的原因是)

 

 

繼續(xù)列舉相關(guān)情況,如有的話,直接原因。請?zhí)顚懽罱K的根本原因(導(dǎo)致死亡事件發(fā)生的疾病或傷害)

{

b.                                

  因為(或可能導(dǎo)致此結(jié)果的原因是)

c.                               

  因為(或可能導(dǎo)致此結(jié)果的原因是)

d.                           

 

第二部分:其他導(dǎo)致死亡但未導(dǎo)致第一部分直接原因的重大情況。

30a.是否已驗尸?

□是 X否

30b.查明死因之前是否已得知驗尸結(jié)果?

□是□否

 

29a.死者死亡時是否有孕?

□是 □否 X未知

29b.死者在過去的一年內(nèi)是否有孕?

□是 □否 X未知

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

如本表存在有意虛假陳述,可導(dǎo)致2-10年的監(jiān)禁和高達5,000美元的罰款。(德克薩斯州民事法案修訂版第4477C條款)

茲證明,本人監(jiān)護的官方登記真實正確。

出具日期:x年x月x日                        當(dāng)?shù)刈詥T

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